Falldarstellungen seiner Schüler

Morbus Werlhof (Autoimmunthrombopenie)

Dario Spinedi

Der Bericht des Hämatologen:

„Diagnose: Autoimmunthrombopenie, bekannt seit Dezember 1984.

Am 22.4.1986 suchte mich die Patientin konsiliarisch auf. Auf Grund der Unterlagen vom Spital Perugia besteht eine Autoimmunthrombopenie, wobei therapeutisch Prednison in wechselnd hohen Dosen mit gutem Erfolg eingesetzt wurde.

Die Knochenmarkspunktion vom 15.12.1984 zeigte nur spärliches Material, war daher nicht sicher repräsentativ, jedoch gut vereinbar mit einer vermehrten peripheren Destruktion der Thrombozyten.

Medikamentös nimmt die Patientin gelegentlich Optalidon. Das Auftreten der Thrombopenie steht jedoch in keinem zeitlichen Zusammenhang mit der Einnahme dieses Medikamentes und dürfte somit für die Thrombopenie nicht verantwortlich gemacht werden. Andere Ursachen im Sinne einer Kollagenose oder einer Autoimmunerkrankung im weiteren Sinne wurden laborchemisch in Perugia ausgeschlossen.

Im Status findet sich eine 28-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand. Keine Lymphadenopathie, keine Hepatomegalie, Milz 2 cm unter dem Rippenbogen palpabel.

Labor:

Hämoglobin 12,6 g%, Erythrozyten 4,8 Mill., Hämatokrit 40%, Leukozyten 10.000 mit 11% Stabkernigen, 68% Segmentkernigen, 1% Eosinophile, 3% Monozyten, 17% Lymphozyten, Thrombozyten 20.000, Retikulozyten 2,2 ‰. Im Differentialblutbild einzelne Megakariozytenreste, ausgeprägte Anisozytose der Thrombozyten.

Bestimmung der Immunglobuline IgG und IgM an der Oberfläche der patienteneigenen Thrombozyten: IgG 685 ng/ 109 Thrombozyten (Norm unter 10), IgM 2110 ng/109 Thrombozyten (Norm unter 10).

Die hier durchgeführten Untersuchungen bestätigen die Diagnose einer Autoimmunthrombopenie mit stark erhöhten Thrombozyten-assoziierten Immunglobulinen.

Therapeutisch hat die Patientin bisher auf Prednison gut angesprochen, so daß sich ein anderes therapeutisches Vorgehen vom rein medizinischen Standpunkt her nicht aufdrängt. Die Patientin ist subjektiv unbefriedigt von der ständigen Prednisoneinnahme. Unter diesem Gesichtspunkt scheint mir die Splenektomie medizinisch durchaus vertretbar und empfehlenswert. Obwohl hierdurch die Krankheit selber nicht beeinflußt wird, werden die Thrombozyten-Zahlen doch nach Splenektomie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit deutlich höher liegen als zum jetzigen Zeitpunkt. Wir werden zehn Tage vor der Splenektomie eine Pneumovax-Impfung durchführen.“

Spontanbericht der Patientin und Interrogatorium nach Kent

Die Patientin ist sehr schweigsam und um sie zum Sprechen zu bringen, stelle ich immer schon zwischendurch Fragen aus dem Kentschen Interrogatorium.

Die Patientin ist ledig, hat keine Kinder.

Die Thrombozytopenie besteht seit Dezember 1984. Sie begann mit einer Purpura an verschiedenen Körperstellen, an den Armen, überall. Sie hatte auch blutende Läsionen im Mund und eine Hämaturie, aber kein Nasenbluten und keine Hämorrhagien. Sie ging ins Spital, man machte Analysen und stellte diese Diagnose. Sie hat dauernd Cortison eingenommen. Jetzt sind die Blutplättchen auf ca. 162.000 angestiegen. Wenn sie fallen, fühlt sie sich sehr schwach, hat aber keine Schmerzen.

Die Menses sind ziemlich schmerzhaft: sie hat starke Bauchschmerzen am ersten Tag der Mens. In letzter Zeit nicht, weil sie ziemlich starke Mittel einnehme.

Sie leidet oft unter Kopfschmerzen an der linken Kopfseite, „wenn ich Kälte erwische“.

Nimmt dagegen ein Schmerzmittel, Panadol, etwa 1-2 Tabletten pro Monat.

Keine Warzen. Selten Lippenherpes.

Seit Einnahme von Cortison hat sie etwa 2 kg zugenommen.

Sie ist rasch nervös und aggressiv schon wegen Kleinigkeiten.
Eher herzliches Wesen.

„Es stört mich, vom Vater begleitet zu sein, zuviel Aufmerksamkeit stört mich.“ Die ganze Wange zittert, als sie dies sagt.

Schüchternheit.

„Bei meiner Arbeit benutze ich Lösungsmittel, ein Benzinderivat. Vor dieser Krankheit habe ich diese Lösungsmittel schon sehr lange Zeit verwendet.“

Müde Augen.

Morgens geht es ihr am wenigsten gut.

Die Sommer stört sie am meisten, es ist die Wärme, die stört; auch die Sonne kann sie nicht gut ertragen.

Am Meer ist sie weniger gern. Dagegen gern in den Bergen, sie wandert gern.

Wind verschlimmert. Schnee gerne. Nebel nicht so gern.

Gewitter hat sie gern.

Am Oberkörper und an den Füßen friert sie eher und hat kalte Füße im Bett.

Schweiß ist bei ihr nicht besonders ausgeprägt.

Sie hatte nie Übelkeit beim Fahren.

Nichtraucherin.

Appetit kurz vor dem Mittagessen.

In letzter Zeit Magenstörungen, sie glaubt, das kommt vom Cortison, ebenso die Gesichtsschwellung.

Durst habe sie ziemlich viel. „Ich trinke etwa einen halben Liter Flüssigkeit am Tag.“ Sie mag die Getränke lieber eher kalt oder lauwarm.

Fleisch nicht gern, eher aus ideologischer Einstellung, auch das Blut stört sie.

Zwiebeln werden nicht so gut verdaut.

Eher Abneigung gegen Wein. Bier eher gerne. Kaffee gern, aber er macht ruhelos.

Milch nicht besonders gern.

Essig im Salat geht.

Badet lieber eher warm.

Die Kleidung soll lieber weit sein. Wolle wird gut ertragen.

Im allgemeinen fühlt sie sich gut.

Wenn traurig, ist sie lieber allein. Es sind äußere Umstände, die sie traurig machen können. „Meine Arbeit befriedigt mich nicht so.“

Weint selten. Kann bei einem Film weinen.

Wenn sie zornig ist, dann eher aggressiv. Weinen hilft.

Wenn sie traurig ist, mag sie lieber keinen Trost.

„Beim Tod des Großvaters habe ich gelitten und hatte nach seinem Tod fünf Jahre lang Ängste.“

„Die Adoleszenzzeit ist eine dunkle Periode gewesen. Großes Unwohlsein in dieser Zeit. Ich schloß mich im Haus ein und war deprimiert. Ich nahm Antidepressiva und Tranquilizer. Ein Suizidversuch war nicht so ernst.“

Sie ging ungern zur Schule.

Hatte die Zärtlichkeiten der Eltern nie sehr gern.

Sie kann den Vater nicht akzeptieren, obwohl er sie sehr liebt.

„Den Eltern gegenüber bin ich ziemlich intolerant. Ihre Aufmerksamkeiten machen mich zornig.“

Eifersucht dem Bruder gegenüber.

Sie hatte früher große Furcht im Dunkeln und mußte immer Licht anzünden, mehrmals jede Nacht.

Warenhäuser mag sie nicht besonders gern.

In der Arbeit ist sie ganz genau. Es stört sie, wenn nicht alles in Ordnung ist.

Süße Speisen mag sie gern.

Saures normal gern.

Gewürzte Speisen nicht sehr gern.

Butterbrot geht.

Fisch gern, auch Obst. Käse nicht besonders gern. Salz normal.

Schlafstellung auf der Seite, in der Regel auf der linken Seite.

Der ist Schlaf eher leicht, bereits leise Geräusche können sie wecken.

Keine speziellen Träume.

Ich notiere meine Beobachtung: gebeugte Haltung.

Liegen auf einer harten Unterlage bessert.

Menarche mit 12 Jahren, Mensesintervall etwa 28-30 Tage, Mensesdauer 3-4 Tage.

Beim Antworten ist sie kurz angebunden.

Vorder Periode ist sie reizbar, traurig und müder.

Nierenschmerz und Bauchschmerz vor den Menses.

Sie hat nie eine intime Beziehung gehabt. „Ich fühle mich voller Komplexe, habe viele Tabus, habe Angst, mich an einen Mann zu binden.“

Sie hat Furcht vor jemandem des anderen Geschlechtes, zwar möchte sie gern eine Beziehung zu einem Partner, hat aber Angst.

In der Familie: Die Schwester der Mutter hat Polio.

Die Großmutter mütterlicherseits starb an Krebs, ebenso die Mutter des Vaters.

Sonst keine ernsten Erkrankungen in der Familie.

„Ich arbeite in einer Gruppe von Kollegen, wir restaurieren Gemälde. Die Arbeit gefällt mir sehr, aber ich habe das Gefühl, daß ich sie nicht gut genug mache.“

„Ich arbeite ganztags.“

„Lesen tue ich gern.“

„Musik höre ich gern , bin aber kein Fan.“

Tiere hat sie gern.

Sie ist ruhelos im Sitzen.

Hierarchisation und Repertorisation

1. Auffallende, sonderliche Zeichen und Symptome entsprechend § 153 Organon:

1. 1. Petechien, „skin, eruptions, petechiae“,
      2. Gut beobachtete Geistes- und Gemütssymptome:
   2. 2. wenn traurig, lieber allein, „mind, company, aversion to“;
      3. wenn traurig, wird sie lieber nicht getröstet, „mind, consolation agg.“;
      4. die Adoleszenzeit war dunkle Periode, großes Unwohlsein in dieser Zeit, schloß sich im Haus ein, war deprimiert, nahm Tranquilizer und Antidepressiva, „mind, sadness, puberty, in“ (SR);
      5. sehr gelitten beim Tode des Großvaters, nach seinem Tod fünf Jahre lang Ängste, „mind, ailments, grief“ (SR);
      6. nie gern Zärtlichkeit der Eltern gehabt, kann den Vater nicht akzeptieren, obwohl er sie sehr liebt, Abneigung gegen Familienangehörige, „mind, aversion, members of family, to“;
      7. Eifersucht gegenüber dem Bruder, „mind, jealousy, children, between“ (SR);
      8. große Furcht im Dunkeln als Kind, „mind, fear, dark, of“ (SR);
      9. intolerant den Eltern gegenüber, ihre Aufmerksamkeiten machen sie zornig, „mind, anger, consoled, when“;
      10. vor den Menses reizbar und traurig, „mind, irritability, menses, before“, „mind, sadness, menses, before“;
      11. bei der Arbeit sehr genau; es stört sie, wenn nicht alles in Ordnung ist, „mind, conscientious about trifles“;
      12. nie eine intime Beziehung gehabt; viele Komplexe und Tabus, Furcht vor dem anderen Geschlecht und Angst, sich zu binden, „mind, aversion, sex, to opposite“ (SR);
   3. 3. Allgemeinsymptome:
   4. 13. morgens geht es am wenigsten gut, „generalities, morning“;
      14. Sommer und Wärme stören, „generalities, seasons, summer agg. in“ (SR), „generalities, warm agg.“;
      15. Sonne weniger gut ertragen, „generalities, sun, from exposure to“ (SR);
      16. Wind verschlimmert, „generalities, wind“;
      17. friert eher an Oberkörper und Füßen, kalte Füße im Bett, „extremities, coldness, foot, evening, bed, in, and on going to“, „extremities, coldness, foot, night, bed, in“;
      18. Zwiebeln weniger gut verdaut, „generalities, food, onions agg.“ (SR);
      19. eher Abneigung gegenüber Wein;
      20. Milch nicht besonders gern;
      21. lieber weite Kleidung, „generalities, clothing, intolerance of“ bzw. „generalities, clothing, loosening amel.“(SR);
      22. Linksseitenlage im Schlaf, „sleep, position, side, on, left“;
      23. harte Unterlage bessert, „back, pain, lying, hard, on something amel.“;
      24. Müdigkeit vor Menses, „generalities, weakness, menses, before“.

 

Analyse

Die Gesamtheit dieser Symptome weist eindeutig auf ein Mittel hin, nämlich auf Natrium muriaticum. Was ist nun jedoch das Charakteristische dieses Falles? An dieser Stelle der Analyse konsultierte ich Dr. Künzli und fragte ihn:

„Ich habe eine Patientin mit Morbus Werlhof, die Gesamtheit ihrer Symptome weist auf Natrium muriaticum. Aber es gibt zwei auffallende Rubriken:

• das auffallende Lokalsymptom: Petechien sowie
• das Geistes- und Gemütssymptom: Abneigung gegen Familienangehörige.

Vergleicht man diese zwei Rubriken, so ergibt sich ein anderes Mittel, nämlich Crotalus horridus.“

Darauf Dr. Künzlis knappe Antwort: „Sofort geben!“

Wenn man Crotalus horridusbei Hering[2] nachliest, sieht man, daß dieses Mittel oft nötig war, wenn ein Patient längere Zeit Giftdämpfe inhaliert hatte.Bei unserer Patientin könnten diese stark riechenden Benzinderivate, die sie lange inhaliert hat, eine Rolle spielen.

 

Verlauf

16.6.1986:

Einnahme von Crotalus horridus M(jeweils Schmidt-Nagel).

Gleichzeitig werden Cortison, alle Medikamente sowie Kaffee abgesetzt.

18.6.1986:

Die Blutplättchen fallen auf einen Wert von 26.000.

Dennoch hat die Patientin keine Petechien, keine Blutungen.

8.7.1986:

90.000 Thrombozyten.

20.8.1986:

200.000 Thrombozyten. Aber wegen Dysmenorrhoe wiederhole ich:

Crotalus horridus M.

10.11.1986:

246.000 Thrombozyten.

Das Verhältnis zum Vater hat sich gebessert.
Seit einem Monat Juckreiz am Körper.

Die Patientin erhält die nächste Dosis Crotalus horridus XM.

16.1.1987:

270.000 Thrombozyten.

3.3.1987:

275.000 Thrombozyten.

Weil die Geamtheit der Symptome sehr für Natrium muriaticum spricht, wird versuchsweise verabreicht:

Natrium muriaticum XM.

13.5.1987:

Die Thrombozyten sind auf 202.000 gefallen, außerdem wieder Dysmenorrhoe. Also kein guter Verlauf. Deshalb Rückkehr auf das erste Mittel.

Wiederholung von Crotalus horridus XM.

Seither ist alles in Ordnung.

 

Nachbemerkungen

Wenn man zu diesem Fall das „Synthetische Repertorium“ [3] zugezogen hätte und die beiden angegebenen Rubriken mit den dort enthaltenen Nachträgen verglichen hätte, wäre man auch auf Natrium muriaticum gekommen, welches zwar nur im kleinsten Grad vorkommt, aber der Gesamtheit der Symptome besser entspricht als Crotalus horridus. Daß ich mich dennoch für Crotalus horridus entschloß, verdanke ich dem entscheidenden Hinweis Dr. Künzlis, der mich auf die Schlangengifte als ausgezeichnete Hämorrhagiemittel aufmerksam machte.

Man sieht, daß die zweijährige Cortisonbehandlung diesem mächtigen Mittel nicht hinderlich war, daß es Ordnung im Körper geschaffen hat und die vorgesehene Splenektomie überflüssig machte.

Es wird an diesem Fall deutlich, wie wichtig und dennoch schwierig es ist, die Forderung Hahnemanns zu erfüllen,

–          einerseits die Gesamtheit der Symptome zu berücksichtigen,
–          andererseits die für den Fall charakteristischen, sonderlichen Symptome auszuwählen,   die eventuell allein die Mittelwahl entscheiden können,
–          und nicht zuletzt die Beziehungen zur Pathologie gebührend in Rechnung zu stellen.

In unserem Fall waren also entscheidend:

–          ein Geistes- und Gemütssymptom, welches von der Patientin nicht besonders betont wurde, welches aber den Therapeuten aufhorchen lassen muß, da es zu den hochwertigen Geistes- und Gemütssymptomen gehört: „Abneigung gegen geliebte Menschen“ und

–          ein Lokalsymptom, das erfahrungsgemäß wichtig ist und berücksichtigt werden muß: „Petechien“.

Das Künstlerische an der Homöopathie besteht eben darin, wie schon Hahnemann uns lehrt, das Charakteristische und Sonderliche eines Falles innerhalb der Gesamtheit der Symptome zu erkennen.

Literatur:

1. Jost Künzli von Fimmelsberg: Kent´s Repertorium Generale.
2. Constantin Hering: The Guiding Symptoms of our Materia Medica, Volume IV, Reprint. New Dehli, 1984
3. Horst Barthel: Synthetisches Repertorium. Band I.
4. Kolloquien mit Dr. Jost Künzli von Fimmelsberg, St. Gallen
5. Samuel Hahnemann: Organon der Heilkunst. § 84 ff. und dazugehörige Bemerkungen und § 153.